IMPORTANTENG MENSAHE:

Edad 18 hanggang 59 taong gulang lamang ang babakunahan sa naka-iskedyul na petsa.


Birth Date:
Mobile Number:
Gender:
Brgy:
SAGUTIN ANG MGA SUMUSUNOD NA KATANUNGAN

Nagpositibo ka na ba sa COVID-19?

OO     HINDI     DI ALAM    
Sa nakaraang 14 na araw, nakasalamuha mo ba ang isang positibo sa COVID-19?

OO     HINDI     DI ALAM    
Sa nakaraang 14 na araw, nanggaling ka ba sa ibang bansa?

OO     HINDI     DI ALAM    
Nakisalamuha ka ba sa maraming tao sa pagtitipon sa nakaraang 2 linggo?

OO     HINDI     DI ALAM    
Nagkaroon ka ba ng alin man sa mga sumusunod sa nakaraang 2 linggo (14 na araw)?
  Lagnat
  Ubo
  Sipon
  Sore throat
  Pananakit ng Katawan
  Kawalan ng pang amoy at panlasa
  Hingal/hirap sa paghinga
  Pagtatae

Pindutin ang kahon kung kayo ay sumasang-ayon sa mga sumusunod:

1. Pinapatotoo ko na ang lahat ng impormasyong aking inilahad ay kumpleto at totoo.

2. Pinapayagan ko ang Tarlac City Government na kontakin ako at gamitin ang aking personal na impormasyon para sa pag-verify at iba pang legal na paggagamitan.

3. Nauunawaan at tanggap ko na ang aking impormasyon dito ay protektado ng RA 10173 or Data Privacy Act of 2012